Des médicaments biologiques très efficaces ont parfois des effets secondaires graves.

Si le psoriasis apparaît de plus en plus comme un emballement du système immunitaire, une maladie inflammatoire chronique autoentretenue, son point de départ reste à ce jour inconnu. «Un médiateur biologique de l'inflammation, le TNF, intervient probablement très tôt. La biopsie des plaques montre la prolifération des kératinocytes et la présence de plusieurs sortes de cellules immunitaires : des lymphocytes T, des mastocytes, des polynucléaires et des cellules dendritiques qui semblent avoir aussi un rôle très précoce, explique le Pr Martine Bagot, chef du service de dermatologie de l'hôpital Saint-Louis à Paris. On sait que plusieurs gènes sont impliqués, que des récepteurs cellulaires sont mutés, mais nous n'avons pas encore de vision d'ensemble de cette maladie très complexe.»

C'est ainsi que la découverte du rôle du TNF comme médiateur de l'inflammation au cours du psoriasis a permis la mise au point voici dix ans de traitements efficaces, des anticorps anti-TNF qui bloquent son action. Ces molécules, l'etanercept (Enbrel), l'infliximab (Remicade) et l'adalimumab (Humira), sont prescrits dans les psoriasis modérés à sévères résistant au traitement par méthotrexate, ciclosporine ou puvathérapie.

Aujourd'hui, les projecteurs se portent sur des cellules immunitaires très présentes dans le psoriasis, les lymphocytes Th17. «Ces lymphocytes Th17 semblent jouer un rôle important dans les réactions inflammatoires chroniques. Or, ils prolifèrent sous l'effet de deux médiateurs biologiques intercellulaires, les interleukines IL12 et surtout IL23, qui ont une partie de leur structure, appelée P40, identique. Un nouveau médicament, l'ustekinumab (Sterala), a été conçu à partir de ces observations, précise le Pr Bagot. C'est un anticorps monoclonal dirigé contre cette fraction P40. Disponible depuis mars 2010, il permet de contrôler le psoriasis avec une seule injection intraveineuse tous les trois mois, et s'adresse aux psoriasis modérés à sévères résistant aux anti-TNF.» Un autre anti-P40, le bryakinumab, est en cours de développement. «Autres voies explorées, celles d'inhibiteurs d'enzymes, les kinases, et d'analogues de la ciclosporine.»

Parce qu'ils touchent au cœur des mécanismes immunitaires et augmentent donc un peu le risque infectieux et cancéreux, l'ustekinumab tout comme les anti-TNF sont d'abord prescrits à l'hôpital et très surveillés. En effet, ces médicaments biologiques très efficaces ont parfois des effets secondaires graves.

Un autre médicament biologique développé contre le psoriasis, l'efalizumab (Raptiva), a dû être retiré du marché en avril 2009, malgré de bons résultats chez certains malades atteints de formes sévères. Cet anticorps monoclonal bloquait l'interaction des lymphocytes T avec d'autres cellules, donc leur effet pro-inflammatoire. Mais l'apparition sous traitement de cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive ou LEMP, une maladie neurologique grave due à la réactivation d'un virus présent à l'état latent dans le système nerveux, avait entraîné son interdiction. Très efficaces, les traitements biologiques sont donc aussi à manier avec la plus grande précaution. M. L.